郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法
河南省郑州市人民政府办公厅
郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法的通知
郑政办〔2004〕72号
各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门,各有关单位:
《郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二○○四年十一月七日
郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法
第一条 为了妥善解决参加基本医疗保险人员门诊医疗费用负担过重问题,根据《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,结合我市实际,制定本办法。
第二条 下列病种的门诊治疗费用列入本市基本医疗保险统筹基金支付范围:
(一)恶性肿瘤;
(二)慢性肾功能不全(失代偿期);
(三)异体器官移植;
(四)急性脑血管病后遗症;
(五)伴严重并发症的糖尿病;
(六)肝硬化(肝硬化失代偿期);
(七)心肌梗塞型冠心病;
(八)高血压病Ⅲ期;
(九)慢性支气管炎肺气肿;
(十)类风湿性关节炎;
(十一)慢性心功能不全(心功能Ⅲ级);
(十二)结核病;
(十三)精神分裂症;
(十四)再生障碍性贫血;
(十五)系统性红斑狼疮。
前款所列病种以下通称门诊规定病种。
第三条 参加市级基本医疗保险的人员(以下简称参保人员)患门诊规定病种的门诊治疗,适用本办法。
第四条 符合上述门诊规定病种的参保人员,经二类(含二类)以上定点医疗机构确诊后,在该定点医疗机构领取并填写《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》,经该定点医疗机构和本人所在单位签署意见,连同有关病历病情证明资料,报市医疗保险经办机构。
第五条 市医疗保险经办机构收到《郑州市职工基本医疗保险“门诊规定病种”申请表》等材料后,应当定期对参保人员统一组织体检,根据体检结果组织专家进行鉴定,每年进行两次。其中对“恶性肿瘤、异体器官移植、慢性肾功能不全(失代偿期)”患者可采取随时申请、相对集中体检、鉴定。符合医保门诊规定病种鉴定标准的,市劳动保障行政部门发给《基本医疗保险门诊规定病种就医证》,有效期为一个自然年度。期限届满30日前,持证人可以持前条规定的材料进行复审。经复审符合门诊规定病种鉴定标准的,《基本医疗保险门诊规定病种就医证》继续使用;未经复审,继续治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。
第六条 参保人员可选择一家一类(一类门诊定点医疗机构除外)或二类定点医疗机构进行门诊规定病种的诊治,定点医疗机构要建立门诊规定病种病历档案,严格遵守基本医疗保险政策,做针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费,完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机,数据适时上传市医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具,载入档案。一次开药不超过15日常用量(中草药10剂),并不得滥用辅助药物。
第七条 参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊规定病种的医疗费用,统筹基金支付75%,其他25%由个人负担,属于个人负担的费用,由本人用个人账户或现金结算,属于统筹基金支付的费用,由定点医疗机构记账。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外,其他门诊规定病种患者的门诊治疗费用,由市医疗保险经办机构对各定点医疗机构实行定额结算,超支不补。医疗费用市医疗保险经办机构每两个月与各定点医疗机构结算一次。
门诊规定病种治疗原则和定额标准由市医疗保险经办机构制定,报市劳动保障行政部门备案。
第八条 门诊规定病种患者住院,其门诊统筹基金支付的医疗费用要与其住院医疗费用合并计算,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业补充医疗保险解决。
第九条 门诊规定病种患者的用药、诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行。
第十条 门诊规定病种患者在门诊治疗期间,发生的门诊规定病种以外的其他病种的治疗费用,统筹基金不予支付。
第十一条 参保人员在进行门诊规定病种的诊治有效期内,不得擅自更换定点医疗机构。诊治期满需要更换定点医疗机构的,由本人或者委托其近亲属或者其所在单位提出申请,经市医疗保险经办机构签署意见后,方可更换。更换定点医疗机构的,原定点医疗机构应当将其门诊规定病种病历档案退还给参保人员,由参保人员移交给新的定点医疗机构。
第十二条 门诊规定病种鉴定工作要坚持公开、公正、公平的原则,市劳动保障行政部门要加强对门诊规定病种鉴定工作的监督检查,对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为要严肃处理。
第十三条 参加各区基本医疗保险的人员患门诊规定病种的门诊治疗,参照本办法执行。
第十四条 本办法自2005年1月1日起施行。我市现有门诊规定病种治疗的规定与本办法不一致的,按照本办法规定执行。
附件:基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准
附 件
基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准
一、恶性肿瘤标准:
1.经病理学诊断确诊;
2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。
二、慢性肾功能不全(失代偿期)
标准:
1.有明显慢性肾功能衰竭症状:
(1)胃肠道表现;
(2)血液系统表现;
(3)心血管系统表现;
(4)皮肤粘膜表现;
(5)肾脏形态学检查:肾脏体积缩小。
2.有肾功能异常:尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准,且必须透析治疗。
以上两条需同时具备。
三、异体器官移植
标准:
肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。
四、急性脑血管病后遗症
标准:
1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞;
2.经CT或MRI等辅助检查证实;
3.有肢体的功能障碍,肢体肌力<Ⅲ级。
以上三条需同时具备。
五、伴严重并发症的糖尿病
标准:
已确诊的糖尿病患者并具备以下并发症
1.微血管病变:眼底血管病变三期以上、肾病三期以上;
2.大血管病变:脑梗塞、出血、心梗等。
六、肝硬化(肝硬化失代偿期)
标准:
1.肝功能损害征候群:肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置;
2.门静脉高压症状:
(1)肝肿大及脾亢;
(2)侧枝循环的建立和开放;
(3)腹水。
3.影像学检查证实。必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。
七、心肌梗塞型冠心病
标准:
1.有急性心肌梗塞的病史(附住院病历或复印件);
2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据;
3.目前有心绞痛症状、心脏扩大,心功能不全,室壁瘤等。
以上三条需同时具备。
八、高血压病Ⅲ期
标准:
患有高血压病且具备以下其中一项:
1.高血压脑病;
2.脑出血;
3.肾功能出现明显异常,血肌肝>2.5 mg/dl,BUN>9.0 mmol/L;
4.眼底出血。
九、慢性支气管炎肺气肿
标准:
1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征;
2.有相应的X线表现:两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影、肺透亮度增加,肺气肿显著;
3.呼吸功能检查:第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%),最大通气量减少(预计值的80%);
4.并发呼吸道感染。
以上四条需同时具备。
十、类风湿性关节炎
标准:
1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形,至少6周;
2.X线提示关节变形骨质侵蚀等;
3.化验检查:类风湿因子阳性,ANA1:400以上。
以上三条需同时具备。
十一、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)
标准:
1.有经确诊的原发疾病,轻微活动即出现心悸、呼吸困难;
2.颈静脉怒张、肺部罗音、肝脏明显肿大、浮肿;
3.X线摄片显示肺泡水肿,肺间质水肿,胸腔积液,心胸比≥0.5(后前位片);
4.颈静脉压>6cmH2O;
5.心排指数<2.2L/minm2。
具备以上其中三项者即可鉴定为慢性心功能不全Ⅲ级。
十二、结核病
标准:
1.肺结核
(1)肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;
(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征;高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;
(3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;
(4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。
2.肺外结核
(1)有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;
(2)有结核病的全身症状和局部症状;
(3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。
十三、精神分裂症
标准:
1.病史二年以上,且经二年以上的系统性药物治疗;
2.符合CCMD-3精神分裂症的症状标准,严重程度标准、病程标准及排除标准。
十四、再生障碍性贫血
标准:
1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;
2.骨髓至少一个部分增生减低或重度减低,骨髓小粒非造血细胞增多;
3.排除全血细胞减少的其它疾病;
4.一般的抗贫血药物治疗无效。
以上四条需同时具备。
十五、系统性红斑狼疮
标准:
1.颊部皮疹;
2.盘状红斑;
3.浆膜炎:胸膜炎或(及)心包炎;
4.神经系统异常:抽搐、精神异常;
5.尿检异常:蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;
6.血液系统异常:溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;
7.免疫学检查异常:ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;
8.抗核抗体(ANA)效价增高。
具备以上条件中4项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮,其中3、4、5、6必备2项。
国务院批转国家计委、财政部、水利部、建设部关于加强公益性水利工程建设管理若干意见的通知
国务院 国家计委 财政部、水利部、建设部
国务院批转国家计委、财政部、水利部、建设部关于加强公益性水利工程建设管理若干意见的通知
国发[2000]20号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
国务院同意国家计委、财政部、水利部、建设部《关于加强公益性水利工程建设管理的若干意见》，现转发给你们，请认真贯彻执行。
国务院
二０００年七月十五日
关于加强公益性水利工程建设管理的若干意见
国家计委 财政部 水利部 建设部
（二０００年五月二十日）
为了加强公益性水利工程（以下简称水利工程）的建设管理，进一步明确水利工程建设的项目法人及各个环节的责任，提高水利工程建设质量，现提出以下意见：
一、建立、健全水利工程建设项目法人责任制
（一）按照《水利产业政策》，根据作用和受益范围，水利工程建设项目划分为中央项目和地方项目。中央项目由水利部（或流域机构）负责组织建设并承担相应责任。项目的类别在审批项目建议书或可行性研究报告时确定。已经安排中央投资进行建设的项目，由水利部与有关地方人民政府协商确定类别，报国家计委备案。
（二）中央项目由水利部（或流域机构）负责组建项目法人（即项目责任主体，下同），任命法人代表。地方项目由项目所在地的县级以上地方人民政府组建项目法人，任命法人代表，其中总投资在２亿元以上的地方大型水利工程项目，由项目所在地的省（自治区、直辖市及计划单列市，下同）人民政府负责或委托组建项目法人，任命法人代表。
（三）项目法人对项目建设的全过程负责，对项目的工程质量、工程进度和资金管理负总责。其主要职责为：负责组建项目法人在现场的建设管理机构；负责落实工程建设计划和资金；负责对工程质量、进度、资金等进行管理、检查和监督；负责协调项目的外部关系。
（四）项目法人应当按照《中华人民共和国合同法》和《建设工程质量管理条例》的有关规定，与勘察设计单位、施工单位、工程监理单位签订合同，并明确项目法人、勘察设计单位、施工单位、工程监理单位质量终身责任人及其所应负的责任。
（五）在长江中下游堤防工程项目中，长江水利委员会负责组织建设的一、二级堤防中的穿堤建筑物、基础加固、防渗处理、抛石固基等施工难度大、技术要求高的工程，由长江水利委员会负责组建项目法人，任命法人代表。工程建设的征地、拆迁、移民、施工影响补偿、防汛抢险、与地方实施工程的衔接、竣工验收和工程移交等与地方有关的事宜，由长江水利委员会与工程项目所在地的省人民政府（或授权部门）签订协议，并确定协议双方执行责任人，明确双方的责权关系，保证互相配合，防止互相推诿，以免影响工程施工和防汛。
二、加强水利工程项目的前期工作
（一）大江大河的综合治理规划及重大专项规划，由水利部负责组织编制，在充分听取有关部门、地方和专家意见的基础上，报国务院审批。尚未经过审批和需要进行修订的规划，要抓紧做好修订和报审工作。
（二）水利工程项目应符合流域规划要求，工程建设必须履行基本建设程序。水利工程项目的基础上建议书、可行性研究报告、初步设计、开工报告或施工许可（按照国务院规定的权限和程序批准开工报告的建筑工程，不再领取施工许可证）等前期工作文件的审批，按照现行的基本建设程序办理。
（三）水利工程勘察设计单位承担水利工程的勘察设计工程，必须具备相应的水利水电勘察设计资质，严禁无证或越级承担勘察设计任务。各级建设行政主管部门在审批勘察设计单位的水利水电勘察设计资质前，须征得水利行政主管部门的同意。
（四）地质、水文、气象、社会经济等水利工程设计的基础资料，凡不涉密的，要向社会公开，实行资料共享。
（五）水利工程项目的安排必须符合流域规划所确定的轻重缓急建设要求，既要考虑需要，也要充分研究投资方向、投资可能、前期工作深度等多种因素，严格按照基本建设程序审批。水利部门、受委托的咨询机构要对有关技术、经济问题严格把关，提出明确意见。不具备条件的项目不予审批。
（六）前期工作费用按照类别分别由中央和地方承担，其中用于规划和跨流域、跨地区、跨行业的基础性工作的，在中央和地方基本建设财政性投资中列支，严格按照基本建设程序进行管理；用于建设项目的，按规定纳入工程概算。中央和地方在安排建设的前期工作费用，并要合理安排资金勘察设计工作。
（七）年度计划中安排的水利工程项目，必须符合经过批准的可行性研究报告所确定的建设方案。工程施工必须具备施工设计图纸，完备各项校核、审核手续。
三、加强水利工程建设的施工组织
（一）水利工程建设必须按照有关规定认真执行项目法人责任制、招标投标制、工程监理制、合同管理制等管理制度。未按规定执行上述制度的，计划部门不安排计划，财政部门停止拨付资金。
（二）各级水利部门对水利工程质量和建设资金负行业管理责任。
（三）承建水利工程的施工企业必须具备相应的水利水电工程施工资质，并由项目法人按照《中华人民共和国招标投标法》的规定通过招标择优选定，严禁无证或越级建水利工程。各级建设行政主管部门在审批施工企业的水利水电施工资质前，须征得水利行政主管部门的同意。工程施工不得分标过细或化整为零，严禁违法分包及层层转包。需组织群众进行土料运输、平整土地等单纯的工序和以群众投工投劳为主的堤防工程，必须采取相应的保证质量的措施，具体措施由水利部负责制定。
（四）承担水利工程监理的监理单位必须具备与所监理工程相应的资质等级，并由项目法人按照《中华人民共和国招标投标法》的规定通过招标择优选定。堤防工程中，长江一、二级堤防工程的监理由长江水利委员会负责归口管理，其中一级堤防工程的监理由所属的具备资质条件的监理公司承担；二级堤防工程依法通过招标方式择优选定监理单位，报长江水利委员会批准。其他流域一、二级堤防工程的监理，属流域机构直接负责建设的堤防工程，报水利部批准；不属流域机构直接负责建设的堤防工程，由项目法人依法通过招标方式择优选定监理工程，报流域机构批准。三级堤防等其他水利工程的监理单位，也要依法通过招标方式择优选择。
（五）进一步完善合同管理制。由水利部商有关部门，尽快组织制定《堤防工程施工合同范本》，并严格按要求组织实施。
四、严格水利工程项目验收制度
（一）水利工程建设必须执行国家水利工程验收规程和规范。水利工程验收包括分部工程验收、阶段验收、单位工程验收和竣工验收。堤防工程的分部工程验收由监理单位主持；阶段验收、单位工程验收由项目法人主持。竣工验收，一级堤防由水利部（或委托流域机构）主持；二级堤防由流域机构主持；三级及三级以下堤防由地方水利部门主持。工程验收必须有专家参加，充分听取专家的意见。
（二）水利工程竣工验收前，质量监督单位要按水利工程质量评定规定提出质量监督意见报告，项目法人要按照财政部关于基本建设财务管理的规定提出工程竣工财务决算报告。在以上工作基础上，验收委员会鉴定工程质量等级，对工程进行验收。
（三）要充分考虑堤防工程应急度汛的特点，当工程具备验收条件时，要及时组织验收。验收中发现不符合施工质量要求的，由项目法人责成施工单位限期返工处理，直至达到质量要求；对未经验收及验收不合格就交付使用或进行后续工程施工的，要追究项目法人的责任。未经验收而参与度汛的工程，由项目法人负责组织研究制定度汛方案，保证安全度汛。
五、加强水利工程建设项目的计划与资金管理
（一）水利工程建设项目法人必须按照国家批准的建设方案和投资规模编制年度计划，严格控制工程概算。
（二）中央项目的年度计划由水利部报国家计委，地方项目的年度计划由省计划和水利部门进行初审，其中一、二级堤防和列入国家计划的大中型项目的年度计划，须报送流域机构审核，由省计划和水利部门联合报送国家计委、水利部，同时抄送流域机构备案。
（三）地方要求审批项目或在年度计划中要求中央安排投资的，要在申请报告中说明地方资金的具体来源，并出具出资证明。凡不通过规定渠道报送的项目，一律不予受理。地方资金不落实的项目，不予审批，不得安排中央资金。地方已承诺安排资金，但实际执行中到位不足的，中央计划、财政、水利等部门要督促地方补足，必要时可采取停止审批其他项目、调整计划、停止拨付中央资金等措施，督促地方将建设资金落实到位。
（四）完善协商和制约机制，减少计划下达和资金拨付的层次和环节。中央项目的计划和基本建设支出预算分别由国家计委和财政部下达到水利部，地方项目的计划由国家计委和水利部联合下达到省计划和水利部门。地方项目的基本建设支出预算，由财政部下达到省财政部门。国家计划和基本建设支出预算下达后，省计划、财政和水利部门应及时办理相应的手续，凡可将计划和基本建设支出预算直接下达到项目法人的，要直接下达到项目法人。项目法人应根据国家下达的投资计划和基本建设支出预算，合理安排各项建设任务。
（五）各级计划、水利部门要根据规定，按项目的轻重缓急安排计划，对特别急需的项目尤其是起关键作用的工程（如重要干堤的重点险段、重点病险水库的度汛应急工程等）应优先安排。
（六）水利基本建设资金管理要严格执行国家水利基本建设资金管理办法的规定，开设专户，专户存储，专款专用，严禁挤占、挪用和滞留。水利基本建设资金必须按规定用于经过批准的水利工程，任何单位和个人不得以任何名义改变基本建设支出预算，不得改变资金的使用性质和作用方向。
（七）各级计划（稽察）、财政、水利等部门下达计划、预算、稽察情况的文件要同时抄送各有关部门，做到互相监督，互相配合，及时通气，堵塞漏洞。对查出问题的责任单位，有关部门要采取有效措施督促其整改，追究有关人员的责任并按规定严肃处理。
（八）设计变更、子项目调整、建设标准调整、概算预算调整等，须按程序上报原审批单位审批。由以上原因形成中央投资节余的，应按国家有关规定报国家计委、财政部、水利部审批后，将节余资金用于其他经过批准的水利工程建设项目。
（九）任何单位和个人，不得以任何借口和理由由取概算外的工程管理费。
六、加强对水利工程建设的检查监督
（一）各级计划、财政、水利及建设部门要充实检查监督力量，对水利工程建设项目及移民建镇项目的工程质量、建设进度和资金管理使用情况经常进行稽察、检查和监督，发现问题及时提出整改意见，按管理权限查处，并应及时将有关情况向同级人民政府和上级主管部门报告。上级主管部门要定期和不定期对项目执行情况进行检查和稽察。
（二）地方水利部门负责对地方投资的水利工程进行检查监督，定期将工程进度、工程质量、资金管理、工程监理和工程施工队伍等情况的检查和抽样检测结果，向上一级水利部门作出书面报告。水利部（或流域机构）负责对中央投资的水利工程进行检查监督，发现问题要及时查处，督促有关项目法人进行整改。
（三）加强专家对项目前期工作和项目实施过程的监督。对重大项目和关键问题，要组织专家进行充分的论证。对专家提出的意见和建议要认真研究，对合理可行的意见要及时采纳。
（四）欢迎新闻媒体、人民群众和社会各方面的监督。各有关部门要设立举报电话，完善举报制度。对群众用各种形式提出的意见和建议，要认真分析，及时处理。
七、其他
（一）各地区和各有关部门可根据本意见制订相应的实施细则。
（二）本意见由国家计委商财政部、水利部、建设部负责解释。
